Dierenartsenpraktijk West-Betuwe
Aanhef* Selecteer... De Heer Mevrouw Anders
Uw naam *
Adresgegevens * Nederland België Duitsland ----------------- Albania Algeria Andorra Angola Anguilla Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Azores Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Borneo Bosnia and Herzegovina Botswana Brazil British Indian Ocean Territories Brunei Bulgaria Burkina Faso (Upper Volta) Burundi Camaroon Cambodia (Kampuchea) Canada Canary Islands Cape Vere Islands Cayman Island Central African Rep Chad Chile China Christmas Island Colombia Comoros Islands Congo, Democratic Republic of Costa Rica Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritria Estonia Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fed Rep Yugoslavia Fiji Finland France French Guiana French Polynesia Fyro Macedonia Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Israel Italy Ivory Coast Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Martinique Mauritania Mauritius Mexico Moldova Monaco Mongolia Montserrat Morocco Mozambique Myanmar (Burma) Namibia Naura Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norway Oman Pakistan Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Island Poland Portugal Qatar Republic of Korea Reunion Island Romania Russia Rwanda Saint Barthelemy Saint Croix Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and Grenadi San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia Northern Region Somalia Southern Region South Africa South Sandwich Islands Spain Sri Lanka Sudan Suriname Swaziland Sweden Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Togo Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islnd Tuvalu USA Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Virgin Islands (United Kingdom) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Western Samoa Yemen Zambia Zimbabwe (Rhodesia)
Contactgegevens *
Extra huisdier toevoegen
De huisdierbezitter dient bij het aangaan van deze overeenkomst de [ totale maandelijkse kosten van € ] aan de dierenarts te voldoen. De huisdierbezitter dient nadien op of rond de tweede of de zestiende van iedere maand aan de dierenarts met betrekking tot het Huisdieren ZorgPlan voor de bovengenoemde dieren een totale maandelijkse vergoeding te voldoen.
De volgende administratieve vergoeding zal bovenop de eerste automatische incasso komen: € 10,-
Ik begrijp dat ik als de huisdierbezitter dien te verifiëren dat het bedrag automatisch van mijn rekening is afgeschreven. Mocht de automatische incasso niet hebben plaatsgevonden, dan is het mijn verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat er in de daaropvolgende maand voldoende middelen beschikbaar zijn om de betalingen te verrichten.
Door ondertekening van dit machtigingsformulier geeft u toestemming aan Premier Vet Alliance Limited een opdracht te sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan uw rekening te debiteren conform de opdracht van Premier Vet Alliance Limited. U hebt in het kader van uw rechten het recht om het afgeschreven bedrag door de bank te laten terug boeken volgens de voorwaarden van uw overeenkomst met uw bank. U dient binnen 8 weken na de dag waarop het bedrag van uw rekening is afgeschreven te vorderen dat het bedrag wordt teruggeboekt. Uw rechten worden uitgelegd in een verklaring die u bij uw bank kunt opvragen. Vul alle met een * gemarkeerde velden in.
Identificatiecode van Incassant G B 4 9 Z Z Z S D D R B O S 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 2 9 2 9 3 2 9 Incassant adres Premier Vet Alliance Ltd New Bond House, Bond Street, Bristol, BS2 9BR Verenigd Koninkrijk
Datum ondertekend 2024-04-19
Aanhef / Tenaamstelling rekeninghouder * De Heer Mevrouw Anders IBAN Rekeningnummer * / naam bank *
Handtekening *
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden lees hier
Let op: Handtekening verplicht
Na het verzenden van dit formulier zullen wij u een bevestigingsmail sturen.